Самые актуальные темы хирургии грыж от профессора Матвеева Н.Л.

Чаще всего пациента беспокоит выпячивание, набухание, боли в паху. Изменение выпячивания в размерах, особенно выраженное при физических нагрузках, кашле, натуживании. Иногда после увеличения оно долго не хочет вправляться обратно в живот. Изменение цвета кожи над выпячиванием, иногда её истончение и даже изъязвление. Затруднение или даже невозможность выполнять физические нагрузки. Самый типичные вопросы: «Доктор, опасно это, не опасно, можно ли с этим жить? Надо оперировать- не надо оперировать?». Человек не часто приходит с решением – я хочу прооперироваться. Пациент приходит с вопросом: «Что с этим делать?».
К сожалению, никакие консервативные методы лечения тут не работают (строго говоря, в случае грыжи это не лечение, а профилактика осложнений). Такие как использование различных бандажей, следует оставить только для тех случаев, когда хирургическое лечение приходится откладывать по каким-то серьезным поводам, социальным, организационным или медицинским – когда сначала нужно сосредоточиться на лечении какой-то более опасной болезни.
Грыжа – это механический дефект, и закрыть его можно только механически. Грыжа – это брешь, слабое место на стыке мышц брюшной стенки, связанное с особенностями её анатомии и подверженное выпячиванию под действием внутрибрюшного давления. Такое слабое место в хирургии называется грыжевыми воротами, выпячивание тканей брюшной стенки – грыжевым мешком, а выходящие через ворота в мешок внутренности – грыжевым содержимым. И в результате – ущемление. Ущемление – это грозное осложнение любой грыжи. Под действием внутрибрюшного давления, часть содержимого брюшной полости выдавливается через грыжевые ворота, которые сначала растягиваются, а затем сжимаются, сдавливая это содержимое вместе с питающими его сосудами. Из-за этого ущемленное грыжевое содержимое может достаточно быстро погибнуть, вызывая перитонит и инфекцию брюшной стенки, или может развиться кишечная непроходимость. Чем уже грыжевые ворота- тем больше риск ущемления!  Может ущемиться мочевой пузырь, может ущемиться и отмереть кишка, у женщин маточные трубы, матка. Естественно, результаты операции на фоне ущемления будут намного хуже. Риск ущемления немного преувеличен, но тоже очень опасен. Спровоцировать ущемление может банальный кашель, запор, даже небольшая, но взрывная нагрузка (подняли на руки ребенка).
Люди помоложе понимают, что это резко ограничивает физическую активность. Кого-то сильно волнует косметический эффект из-за наличия выпячивания в паху. У мужчин часто страдает фертильность. Наличие паховой грыжи, особенно спускающейся в мошонку, может приводить к снижению выработки сперматозоидов в яичках, то есть, к снижению фертильности. Половая система мужчин устроена так, что сперматозоиды созревают при температуре 35 градусов Цельсия, что существенно ниже, чем температура внутри живота. Поэтому яички и «вынесены» в мошонку, за его пределы. Наличие в мошонке грыжи с «горячим» содержимым брюшной полости перегревает яички и нарушает их нормальную работу.
 Еще одним важным показанием к плановому хирургическому лечению паховой и бедренной грыжи служит хроническая боль в паховой области или в бедре. Рядом с грыжевым мешком проходит большое число чувствительных нервов, сдавление которых может приводить к периодическим или постоянным болевым ощущениям. По данным одного крупного исследования, три четверти пациентов с паховой грыжей в течение 7,5 лет после её появления оперируются по поводу боли.
Маленькую паховую или бедренную грыжу, не вызывающую симптомов, можно не оперировать, но наблюдать у специалиста необходимо. Нужно понимать, что со временем грыжа будет неизбежно увеличиваться, как и все проблемы, связанные с её лечением.
Поэтому, здраво рассудив и не торопясь, нужно подвести себя к решению о плановом хирургическом лечении грыжи в паху. Лечение грыжи - Хирургическое! И делать это должен хирург-герниолог.

Какая операция? Какое обезболивание? Какая будет сетка? (при лечении грыж практически всегда используется сетка). Сильно ли будет болеть потом? Как скоро я встану на ноги? Смогу поднимать ребенка? Вернусь к работе? Пойду в спортзал? Нередко пациенты жалуются: «Мне никто ничего не объяснил. А ведь это моё здоровье!»  На консультации у герниолога как раз и нужно обсудить все эти вопросы. Очень важно сотрудничество между информированным пациентом и квалифицированным хирургом – оно дает максимальный положительный результат в первую очередь для пациента. 
Консультация всегда начинается с осмотра руками. В сомнительных случаях назначается ультразвук. Ультразвук нужен тогда, когда ты чувствуешь грыжу рукой. Это побуждает тебя назначить пациенту дальнейшее обследование: мрт поясничного отдела, проконсультироваться с урологом или гинекологом. Безусловно, выпячивание в паху не всегда оказывается грыжей. Может случиться, например, поражение паховых лимфатических узлов (согласитесь, выглядит похоже, даже специалист не всегда сразу отличит). Оно может быть вызвано инфекцией или онкологическим процессом. Поэтому ультразвуковое исследование паховой области я бы не откладывал. Его сейчас можно сделать во множестве мест, даже не записываясь на прием к хирургу. Если выяснится, что это лимфатические узлы – тогда дорога к инфекционисту или онкологу.
Часто с грыжей у женщин путают хронические тазовые боли или изменения широкой связки матки. У мужчин - варикоцеле у мужчин. Неврологическая природа болей в паху бывает разная - вплоть до онкологии. У меня был случай – пациент пришел якобы с грыжей – оказалось это такой большой лимфоузел – метастаз из рака почки. Лимфоузлы в паху могут вылезать при многих заболеваниях, не имеющих никакого отношения к грыжам. Поэтому врач, к которому вы пришли на консультацию, должен иметь широкий кругозор и высокую общемедицинскую квалификацию. Он должен быть в состоянии отсеить все эти заболевания, если ситуация не очевидная.
Если же она очевидна - необходимо оценить размеры грыжевого выпячивания, его расположение, если возможно, то и размеры грыжевых ворот; осторожно выяснить, вправимо ли грыжевое содержимое. При послеоперационных и особенно рецидивных грыжах нужно установить, какие до этого были операции, использовалась ли ранее сетка. Нередко при сложных и больших грыжах перед операцией назначается компьютерно-томографическое или магнитно-резонансное исследование живота, которое точно покажет все размеры грыжи, грыжевое содержимое, а иногда поможет обнаружить дополнительные, скрытые грыжевые дефекты (посмотрите на рисунки). При больших грыжах очень важно определить соотношение объема брюшной полости и объема грыжи, так как её вправление увеличит внутрибрюшное давление, что, в свою очередь, и может вызвать нарушения дыхания и кровообращения. В таких случаях требуется предварительная тренировка путем ношения тугого бандажа или другие методы подготовки.
Нужно выбрать оптимальный для Вас метод хирургического лечения грыжи (а возможно и еще какого-то хирургического заболевания одномоментно – это позволяет лапароскопия), обсудить вопросы применения расходных материалов – выбор сетки ( сетчатых протеза), герниостеплеров, специальных нитей.
Наконец, Вы получите разъяснения относительно послеоперационного периода – чего Вам ожидать, как себя вести. У Вас будет информация о том, нужен ли послеоперационный бандаж, и если нужен, то какова должна быть его конструкция и размеры (ссылка). Иногда требуется заказать индивидуальный бандаж в специальном ателье (ссылка).
Как видите, консультация должна быть индивидуальной. Для этого нужно достаточно времени. Личный контакт с Вашим хирургом очень важен на всех этапах диагностики и лечения грыжи.
Консультация с хирургом-герниологом  по поводу грыжи - это всегда осмотр руками, диагностика, составление плана лечения. Следующий этап - подготовка к операции, комбинированная анастезия и послеоперационная реабилитация.

Простых операций в принципе не бывает. Как и простых грыж. Ведь паховая область – это очень «ответственная зона». Там находятся органы репродуктивной системы, крупные сосуды- подвздошная артерия и вена, там находится огромное количество нервов – и даже если хирург сделает хорошо операцию – большая проблема послеоперационная при грыжах – синдром хронической боли – так называемая хроническая после операционная боль. И чтобы этой боли избежать, минимизировать риск ее возникновения – тут как раз и нужен специалист – герниолог.
 Теоретически – любая операция имеет риск. Я должен предупредить о рисках. 2 основных риска: риск рецидива (повторного возникновения грыжи) и риск хронической боли. Эти риски при операции у профессионала сводятся к минимуму. Нельзя сказать, что их можно избежать вообще. Но их можно свести к минимуму – 2-3%.Не зря же человек перед операцией подписывает так называемое информированное согласие. Сделать операцию на грыже может сделать любой хирург, но важно избежать последствий хронической боли. У меня был пациент из Тульской области, которому сетку «пристегнули» прямо к бедренному нерву. После этого он стал инвалидом. От него ушла жена, потерял работу- все это вылилось в личную трагедию. Никто не мог ему помочь – он обратился ко мне. Скобку ему мы эту вытащили…

Операция по ушиванию грыжи– эндоскопическая, через 3 небольшие дырочки в животе. При проведении эндоскопической операции в полость оперируемого органа или в брюшную полость вводятся специальные инструменты-манипуляторы. Введение инструментария не требует разрезов большого размера – лапароскоп (оптический инструмент с видеокамерой для проведения эндоскопических операций на органах брюшной полости) и другие инструменты вводятся через проколы в пупке или других точках брюшной стенки пациента. Размер проколов составляет не более 0,5-1 см, их заживление после операции происходит гораздо быстрее, и через некоторое время они практически незаметны на коже пациента.
Я как человек, который много лет этим занимаюсь, будучи членом общества Герниологов Российского достаточно часто, к сожалению, наблюдаю ситуацию, когда местные хирург, не владея методиками лапароскопических техник, отговаривают пациентов. «Я вам сделаю надежно через открытый разрез». Значит он просто не умеет делать по-другому. Даже в Москве техниками лапороскопических операций владеют 35-40% хирургов. Сейчас лапароскопическая операция применяется все чаще и чаще в мире. В той же Германии, например, частота выполнения грыж лапароскопическим способом превысила уже 60% от всех операций.. Хотя 10 лет назад это было всего лишь 15%. Очень существенно сдвигается эта парадигма.
!!! Первую герниопластику лапароскопически я сделал в 1994 году. У меня опыт выполнения этих операций 25 лет. Это может быть один из самых больших в России.

Эндоскопическая операция снижает риск возникновения инфекций в 3 раза, так как минимизируется поверхность разреза.

• Сокращение реабилитационного периода почти в 2 раза (отсутствие постельного режима, быстрый возврат к обычному образу жизни).
• Менее выраженная послеоперационная боль (особенно при использовании самофиксирующихся сеток).
•   Снижение риска травмирования соседних органов (частое осложнение при открытых полостных операциях).
• Отличный косметический результат. Практически невидимые послеоперационные рубцы.
• Минимум риска образования спаечного процесса, практически неизбежного при открытых операциях.
• Незначительная кровопотеря.
• Высокая точность диагностики и лечения благодаря оптической системе и контролю зрения.

! Все операции обязательно записывается на видео. И после операции все эти видео доступны. Я даю пациенту логин – пароль и пациент через мой сайт может в течение месяца увидеть свою операцию и скачать. Потом она удаляется. Это как контрольный замер качества выполнения работы. Мы ничего не скрываем, все этапы лечения обговариваются.

Есть ситуации, когда лапароскопическая операция рекомендуется даже по медицинским показаниям:

• Наличие рецидива после открытой герниопластики – сетку нужно ставить в неизмененные ткани, изнутри, а не туда, где уже есть рубцы или старая сетка.
• Двухсторонняя грыжа или необходимость выполнения какой-либо еще операции в животе – удобно сделать всё через те же проколы, не прибегая к дополнительным разрезам.
• Грыжа у пациентов пожилого и старческого возраста – если нет тяжелых сопутствующих заболеваний, то наркоз и управляемое дыхание для таких пациентов выгоднее, а небольшая боль позволяет быстро вставать, избегая связанных с постельным режимом осложнений.
• Пациенты с высоким риском развития раневой инфекции (ожирение, сахарный диабет, прием гормональных или противоопухолевых лекарств) или с хронической инфекцией кожи в той области, где делается разрез при операции Лихтенштейна.
• Грыжа у женщин – у женщин чаще бывают бедренные грыжи, которые при открытых операциях увидеть и вылечить сложнее.
• Спортивная грыжа.

С современных позиций операция при паховой грыже – всегда операция «с сеткой». Каждый пациент должен быть об этом информирован. Другое дело, что сетки бывают различной конструкции, размеров, конфигурации. Их делают из различных материалов и устанавливают в область грыжи различными способами. Вы должны иметь об этом представление, так как со свойствами сетки напрямую связаны основные проблемы герниопластики – рецидив (ссылка) и хроническая боль (ссылка).
Сетка должна быть прочной и, в то же время, содержать минимум инородного материала. Она должна быть максимально инертна, то есть, вызывать небольшое воспаление, не отторгаться нашей иммунной системой и не выделять в наши ткани вредных веществ. От этих качеств зависит то, как эта сетка потом будет вести себя в организме. Чем больше площадь контакта наших тканей с инородным телом и чем больше это инородное тело вступает в химические взаимодействия с тканями, тем больше выраженность воспалительной реакции и последующего рубцевания в области сетки. Не секрет, что медицинские сетки для герниопластики изготавливаются на обычных ткацких станках с программным управлением. Если для плетения используется волокно, само сплетенное из множества мелких нитей (типа веревки), то площадь контакта такой сетки с тканями будет в разы больше, чем у сетки, сплетенной из литого волокна (типа лески). А если ещё ячейки сетки сделаны мелкими, то она через несколько месяцев может «скомкаться» рубцом до 60% первоначальной площади (посмотрите на фото удалённых сеток). Такой комок приведёт и к рецидиву, и к боли – в рубец захватываются нервы, да и постоянное воспаление не добавляет комфорта.
Ещё сетка должна быть эластичной и иметь анатомическую форму, чтобы соответствовать рельефу брюшной стенки и равномерно, без складок прилегать к ней. Наконец, сетка должна иметь нужные размеры. В теории, чем больше площадь сетки, тем равномернее распределяется внутрибрюшное давление по её поверхности, и тем меньше риск смещения сетки в сторону от грыжевых ворот или её проталкивания в ворота (что неизбежно приводит к рецидиву). С другой стороны, большая площадь – это значительный контакт с инородным телом, результаты которого мы обсуждали выше. Поэтому принято, что сетка должна перекрывать грыжевые ворота на 4-5 см во всех направлениях, то есть, правильным размером сетки, например, для паховой области считается 15х10 см. Если грыжевые ворота имеют большие размеры, то и сетка должна быть больше. Лучше также учесть предрасполагающие факторы грыжеобразования, которые я описал выше (ссылка).
Таким образом, сетка для герниопластики должна быть сплетена из литого высокоочищенного полипропиленового или полиэстерового волокна, плетение должно быть равномерным и крупноячеистым, размеры сетки должны подбираться с тем расчётом, чтобы она перекрывала грыжевые ворота на 4-5 см во всех направлениях.

Для пациента важный вопрос – цена сетчатого протеза.
К сожалению, в настоящее время обеспечить все вышеописанные высокие качества сеток и их широкий ассортимент могут лишь ведущие зарубежные производители. На нашем рынке это международные компании
«Бард» (ссылка),
«Медтроник» (ссылка) и
«Этикон» (ссылка) – их продукция сертифицирована.
Справедливости ради, есть и известные российские производители, например, Линтекс (ссылка).
Не хочу никого обидеть, но лично я пользуюсь исключительно изделиями первых трех компаний. Да, они стоят дороже, и речь идет о разнице в цене в несколько раз, например (сетки для паховых грыж), отечественная 1000 руб. и зарубежная 4000 руб. Композитные протезы, используемые при более сложных послеоперационных грыжах (их в России не делают вообще), могут стоить гораздо дороже – но и проблема гораздо серьезнее.  Вас же не удивляет стоимость коронарных стентов или искусственных суста вов, достигающая тысяч долларов. Возможно, Вы скажете: «Это же сердце!» Поверьте, при больших и сложных послеоперационных грыжах у пациентов проблем ничуть не меньше, чем при болезнях сосудов сердца!
Подумайте — это ВАШЕ ЗДОРОВЬЕ! Эта сетка будет находиться у Вас внутри ВСЮ ЖИЗЬ, и сравнение с потребительскими товарами, когда можно купить «то же, но китайское» или «то же, но б/у», на мой взгляд, недопустимо! Например, Вам, 40 лет и у Вас паховая грыжа. Просто поделите стоимость сетки на число дней, которое Вам предстоит прожить (желательно, максимально комфортно и активно) с учетом средней продолжительности жизни в России. Получится 36 копеек в день за импортную сетку и 9 копеек – за отечественную. Стоит ли эта разница того, чтобы носить в себе «Мерседес», а не жигули.

Анатомические слабые места могут проявить себя уже при рождении – такие грыжи называются врожденными (например, врожденные паховые и пупочные грыжи у младенцев). Образовавшиеся в более старшем возрасте грыжи считаются приобретёнными.
Поэтому эти грыжи имеют отдельное обозначение и классификацию – изучение и лечение паховых грыж (ссылка) выделяют особо. Второе по частоте место занимают грыжи в другом слабом месте брюшной стенки – в пупке; за ними следуют грыжи в подложечной области (соответственно, пупочные и эпигастральные грыжи). Гораздо реже бывают боковые грыжи, в местах соединения поясничных и косых мышц живота. Все эти грыжи входят в группу первичных вентральных грыж (ссылка) (от латинского слова venter – живот).

*** Паховые грыжи***
Вообще, паховые грыжи составляют 70-75% всех грыж живота.Чаще всего слабое место находится в паховой области, особенно у мужчин. Дело в том, что в этом месте проходит паховый канал, по которому при рождении мальчика происходит опускание яичка в мошонку. После рождения в паховом канале остаются сосуды, нервы и семявыносящий проток, связывающие яичко с животом. То есть, канал закрывается не полностью, и примерно у каждого десятого мужчины его стенки, в силу разных причин (ссылка), не обеспечивают достаточного сопротивления внутрибрюшному давлению, которое изнутри растягивает брюшную стенку.
Если размеры образования в паховой области изменяются в зависимости от физической нагрузки, кашля, натуживания и положения тела (лежа - меньше), то, вероятнее, это паховая грыжа.

***Бедренные грыжи***
У женщин паховый канал не сквозной, в нем проходит только связка матки. Поэтому паховые грыжи бывают у женщин в 9 раз реже, чем у мужчин. Но у прекрасной половины человечества в этой области есть другое слабое место. Оно находится немного ниже пахового канала, рядом с крупными подвздошными сосудами (рисунки). Дело в том, что другая форма и размеры женского таза способствуют максимальному воздействию внутрибрюшного давления именно в этом месте, «выдавливая» грыжевой мешок параллельно сосудам ниже паховой складки, на бедро. Такая грыжа называется бедренной. При осмотре её бывает сложно отличить от паховой (рисунки), да и клинические симптомы, и методы хирургического лечения сходны.
*** Послеоперационные грыжи***

*** Пупочные грыжи***

***Диастаз прямых мышц живота***

• Термином «диастаз прямых мышц» обозначается расхождение этих мышц в стороны от средней линии с образованием между ними эстетически неприятного выпячивания, представляющего собой растянутую белую линию.
• Здесь не обходится без предрасположенности. Если срединная белая линия живота врожденно прочная («нормальная» - как это бывает у большинства людей), то никакие усилия косых мышц не способны растянуть ее и вызвать диастаз. Если же она слабая, растяжимая, то косые мышцы, чаще всего в сочетании с повышенным внутрибрюшным давлением, постепенно дают этот неприятный эффект
• Диастаз обычно образуется у людей двух категорий: у худеньких женщин после беременности, особенно крупноплодной или многоплодной, и у полных мужчин с так называемым висцеральным ожирением (когда брюшная стенка относительно тонкая, а жир откладывается на внутренностях). Очевидно, что в обеих этих категориях присутствует длительное повышение внутрибрюшного давления
• Строго говоря, диастаз прямых мышц сам по себе грыжей не является (хотя нередко сочетается с пупочной грыжей). Здесь нет её составляющих – грыжевых ворот, мешка, содержимого. Ущемиться в диастазе ничего не может, и на функцию брюшных мышц он влияет мало. Поэтому показанием к лечению является исключительно неудовлетворенность пациенов контурами туловища. Неудивительно, что исправить их хотят именно те худенькие женщины после беременности.
• Во-первых, если кожа живота в порядке и диастаз имеет ширину до 5 см (1-я стадия), то можно попробовать убрать его с помощью специального комплекса физических упражнений. Если же диастаз имеет ширину больше 5 см, то его коррекция может быть только хирургической.
• Оптимальной в настоящее время является эндоскопическая коррекция диастаза. Если он имеет небольшую протяженность и ширину немного больше 5 см (2-я стадия), то его можно укрепить изнутри, используя технологию IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh – сетчатая накладка изнутри брюшной полости). Это простая и эффективная техника (ссылка на видео).

***Хроническая паховая боль у спортсменов***

• Боли в лобковой и паховой области встречаются у спортсменов очень часто, особенно в таких видах спорта, где необходимы быстрый разгон и торможение при беге, внезапная смена направления движения и удары ногой. Хроническая боль в паховой области – одна из ведущих причин потери формы и способности переносить значительные физические нагрузки. В группе риска спортсмены, играющие в футбол, хоккей, регби, американский футбол, баскетбол, теннис. При этом проявления болевого синдрома могут быть вызваны различными причинами. Самыми распространенными из них являются растяжения мышц и хроническое воспаление в местах прикрепления их сухожилий к лобковой кости, проблемы в тазобедренном суставе, а также так называемая спортивная грыжа или грыжа Гилмора.
• Если первыми двумя проблемами занимаются спортивные медики и ортопеды, то спортивная грыжа, связанная с хроническим повреждением мышечно-связочного аппарата таза, паховой области и нижних отделов передней брюшной стенки, находится в сфере профессиональных интересов хирургов-герниологов. Клинические исследования показали, что частой причиной хронической боли в паховой области являются скрытые повреждения и слабость задней стенки пахового канала, которые проявляются в момент взрывной физической нагрузки, что приводит к кратковременному выпячиванию тканей в паховый канал. Помимо этого, у спортсменов нередко происходит разволокнение и надрыв сухожилий мышц и связок, прикрепляющихся к лобковой кости, и в эти промежутки выпячивается предбрюшинный жир и сама брюшина. При этом могут ущемляться нервные окончания, и возникает боль.
• Частота грыжи Гилмора различна при занятии различными видами спорта: футбол – 58%, хоккей – 20%, американский футбол – 17%, баскетбол – 12%, регби – 11%, легкая атлетика – 6%, большой теннис – 5%.
• Все спортсмены с такой хронической паховой болью должны быть консультированы и ортопедом, и хирургом. Диагноз спортивной грыжи поставить непросто – руками её не прощупаешь. Подсказывает вид спорта, которым занимается пациент, и возникновение боли при определенных движениях. Как правило, уточнить диагноз позволяет ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография, при которых мелкие выпячивания мягких тканей видны достаточно хорошо (рисунки).
• На начальной стадии грыжу Гилмора можно лечить консервативно, но, даже если боли стихли, слабые места в области задней стенки пахового канала и прикреплений мышц живота и бедра сохраняются, и от нагрузок спортсмен не откажется. Поэтому для скорейшего восстановления формы лучше сделать лапароскопическую ревизию пахово-лобковой области, вправить все выпячивания и укрепить брюшную стенку в этой зоне самофиксирующейся сеткой, как это делается при обычной паховой грыже (ссылка).
• Если паховая боль связана со спортивной грыжей, то такой подход позволит избавиться от неё и быстро вернуться к занятиям спортом.

- Пациент получает список анализов. Если человек ложится по полису, то он должен прийти в больницу уже с анализами, которые он должен сделать в своей поликлинике бесплатно или в коммерческой клинике. Это стандартная практика. Больницам сейчас не выгодно класть пациента на плановую операцию заранее и делать анализы. Больницам просто это запрещено официально. А вот кардиограмму, заключение терапевта можно сделать и получить как раз в стационаре за день до назначенной операции.
С анализами обычно пациент приходит в клинику за день до операции. Легкий ужин накануне, без завтрака, за 2 часа до операции рекомендуется выпить горячий чай с сахаром. (Если пациент молодой и полностью обследованный – он может прийти и в день операции с утра натощак. Пациенты пожилого возраста или недообследованные – ложатся накануне – им делают дополнительную подготовку. Мы минимизируем дискомфорт для пациента. Никаких клизм, никакого бритья. Пациента смотрит анастезиолог, оформляются документы, он ложится в палату и, условно говоря, через час он подается в операционную.
Наркоза бояться не надо. Наркозные средства очень усовершенствовались. Многие препараты, такие, как пропафен, например, действуют «на кончике иглы». Вводишь – они действуют – прекращаешь – человек  просыпается.
Обычно после операции пациент находится в клинике 1-2 дня. Послеоперационный период зависит от субьективных ощущений. У всех людей разный порог болевой чувствительности. Кто-то уходит на следующее утро. Кто-то через день. Чем меньше человек находится в больнице – тем меньше у него риск внутрибольничной инфекции! (За рубежом пациент после такой операции уходит через 2 часа. Но это потому что у них сильная патронажная служба. На следующий день к пациенту на дом приезжает медицинская сестра, делает перевязку, при необходимости звонит врачу). У нас все не так. У нас пациент уходит в никуда.
Поэтому я стараюсь сутки- двое держать пациента в больнице. Потом обязательно даю свой телефон и мы с пациентом находимся на связи.
Рекомендации по поводу ежедневной нагрузки: тяжести – не более 5 кг - неделя. Избегать запоров, желательно не простужаться
Чаще всего мы накладываем швы из рассасывающегося материала и их снимать как правило тоже не нужно. Бывает, что в области бывшей грыжи скапливается жидкость – как бы «катается шарик». Пациент начинает волноваться- думает, что у него ранний рецидив. Пунктировать, отсасывать это нельзя, не надо бежать в поликлинику. Поликлинический хирург зачастую не владеет нюансами операции. Это вода, которая рассасется. Лучше позвонить мне и подождать, особенно при рецидивных грыжах.
При паховых грыжах послеоперационное ношение бандажа я не рекомендую. В редких случаях он может понадобиться – человек простудился и у него сильный кашель. При кашле давление в брюшной полости в 20 раз по отношению к нормальному. В таких случаях и нужен бандаж.

• ВАЖНО! Почему в больницах люди лежат дольше? В первую очередь из-за болей. Современные лапароскопическая методика операции грыжи позволяют эту ситуацию практически нивелировать. Первый момент - при накладывании сетки мы ее сейчас никуда не пристегиваем, просто накладываем -  так называемая безфиксационная пластика. Во время пристегивания – можно задеть нервное окончание – вот откуда и возникает боль. И второй момент: те 3 прокола в животе, которые мы делаем, специально обкалываем местным анестетиком. Самая сильная боль у пациента – в первые 3 часа после операции. А анастетик действует 6 часов. Он блокирует эту боль, в результате чего пациент вставать раньше начинает, улучшается кровообращение и у него воспалительные факторы, которые скапливаются в области операции – с током крови вымываются. В результате - у него меньше болит. Таким образом – мы прерываем эту цепочку боли.

Как появляются грыжи? Почему у одних людей их нет, а у других может образоваться несколько? Кто больше подвержен этой проблеме? Есть ли способы предотвратить образование грыж?
Было установлено, что примерно 10-15% людей имеют врожденные особенности соединительной ткани, делающие её более растяжимой. Соединительная ткань – это мягкий «скелет» всех наших органов. Основу её составляют волокна коллагена, который хорошо известен нам по рекламе косметических средств. Прочность этих волокон обеспечивает, в частности, прочность наших связок и сухожилий. У тех людей, у которых растяжимость коллагеновых волокон выше, есть дополнительная предрасположенность к образованию грыж (кстати, не только грыж: у них может быть, например, варикозная болезнь вен, плоскостопие, геморрой). Эта склонность может передаваться по наследству.
Разрушительным действием на нашу соединительную ткань обладают продукты горения табачных изделий. Они активируют распад и перестройку коллагеновых волокон. Присмотритесь к курильщикам – у них раньше появляются морщины, «провисает» кожа – это одно из проявлений коллагеновой проблемы (рисунок).
Помимо этого, соединительную ткань ослабляет длительный прием некоторых лекарств, таких как глюкокортикоидные гормоны или противоопухолевые средства. Однако эти лекарства назначаются врачами по очень серьезным поводам, и отказаться от их приема ради профилактики образования грыж не представляется возможным.
Таким образом, предрасположенность к образованию грыж – это разные сочетания особенностей строения брюшной стенки и повышенной растяжимости соединительной ткани. Профилактика здесь бессильна. Единственное, что мы можем сделать – это не курить. А вот производящий фактор – повышенное внутрибрюшное давление – поддается контролю. Я не призываю сознательно ограничивать физические нагрузки, опасаясь грыж. Движение – это жизнь. Нужно убрать болезненные факторы хронически избыточного внутрибрюшного давления. Оно, например, повышено у людей с ожирением. Это можно исправить с помощью бариатрических подходов. Напряжению способствует и затрудненное мочеиспускание вследствие урологических заболеваний, и запоры. Здесь требуется вмешательство уролога или гастроэнтеролога. Хронические заболевания дыхательных путей и глотки могут провоцировать приступы кашля. Потребуется помощь пульмонолога или оториноларинголога. Вызвать проблемы может желание быстро привести себя в хорошую физическую форму – взрывные физические нагрузки при отсутствии должной спортивной подготовки (крепкого мышечного каркаса) могут вызвать несостоятельность слабых мест брюшной стенки. Поэтому лучше проконсультироваться, например, с инструктором фитнес-центра и составить грамотную программу тренировок.
Спортсмены – это отдельный разговор (ссылка). Профессиональные спортивные нагрузки могут достигать таких пределов, что не выдержит даже самая крепкая и здоровая брюшная стенка. Поэтому грыжи выходят в таких местах, в которых они не встречаются у обычных людей.
Первичные вентральные грыжи.
Подавляющее большинство грыж – до 75% - образуется в паховой области. Грыжа – это брешь, слабое место на стыке мышц брюшной стенки, связанное с особенностями её анатомии и подверженное выпячиванию под действием внутрибрюшного давления. Такое слабое место в хирургии называется грыжевыми воротами, выпячивание тканей брюшной стенки – грыжевым мешком, а выходящие через ворота в мешок внутренности – грыжевым содержимым.
 Возникновение хронических заболеваний обычно связано с сочетанием так называемых предрасполагающих и производящих факторов, и грыжи здесь не исключение. Основным предрасполагающим фактором образования грыж считается сочетание анатомических особенностей строения брюшной стенки в данной области («слабое место») и особенностей структуры соединительной ткани. Разрешающим же фактором служит повышенное давление в брюшной полости. Чем выраженнее особенности, тем меньшее давление требуется для появления грыжи, и наоборот – чем прочнее брюшная стенка, тем большее давление нужно для проявления слабых мест.

• Например, при приступах кашля давление в брюшной полости может повышаться в 20 раз (до 160 мм рт. ст. против 8 в покое)! Грыжа может образоваться как при однократном запредельном повышении внутрибрюшного давления, вследствие разрыва тканей, так и при небольшом хроническом его повышении, постепенно растягивающем грыжевые ворота.

Если говорить о грыжах живота вообще, то, с современных позиций, операция по закрытию дефекта брюшной стенки – всегда операция пластическая. Ведь нужно добиться не только устранения выпячивания и «дырки», но и предотвратить её появление в дальнейшем. Нужно дать пациенту возможность жить активной жизнью, без боли и ограничения физической активности. И, при этом, нужно устранить вызываемый грыжей косметический дефект, не создавая нового. Поэтому теперь мы говорим об операции не «грыжесечения», а «герниопластики» (hernia – это грыжа по-латыни), которая использует множество материалов и методов, в том числе, из арсенала пластических хирургов. Поэтому герниопластику местными тканями теперь называют ещё и «натяжной». Пластика местными тканями давала и даёт около 20% рецидивов (ссылка) при паховых грыжах и около 40% - при других вентральных грыжах.
Сейчас герниопластика почти всегда выполняется с использованием протезов различных конструкций, чаще всего сетчатых, за исключением крайне редких случаев индивидуальной непереносимости. Синтетические протезы также не используются при наличии в области операции инфекции, например, при ущемлённых грыжах с омертвением кишки. На огромном материале доказано, что применение сеток снижает частоту рецидивов грыж в два раза по сравнению с пластикой местными тканями!